RESPUESTA DE LA SUPERSALUD
| De: | "JCordoba@supersalud.gov.co" <JCordoba@supersalud.gov.co | |
| .Para: | donrips@yahoo.com |
SALIDA
| Para responder a este documento, favor citar este número:2-2011-007667
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| Referencia: | CONSULTA RELACIONADA CON EL RETIRO VOLUNTARIO DE UN PACIENTE DE IPS |
| Referenciado: | 1-2010-102608 |
Respetado Señor Hernández Cruz:
Con relación a los interrogantes planteados en su consulta con ocasión de la decisión tomada por un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud de retirarse de una IPS no obstante la recomendación del profesional encargado de su atención poniendo en peligro su vida y complicando su cuadro clínico, esta Oficina Asesora Jurídica en términos generales le manifiesta:
La Ley 23 de 1981 Por la cual se dictan normas en materia de Ética Médica, en su artículo 8 prevé que el médico respetará la libertad del enfermo de prescindir sus servicios.
A su vez, el artículo 15 ibídem, consagra que el médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.
En su artículo 34 de la citada disposición normativa establece, que la Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Se entiende por equipo de salud como los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Aunado a lo anterior la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud hoy Ministerio de la Protección Social en su artículo 11 define los anexos como aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como:
1. Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado)
2. Procedimientos,
3. Autorización para necropsia,
4. Declaración de retiro voluntario
5. Demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Así mismo, los parágrafos 3 y 4, artículo 11 de la resolución en comento prevé que los archivos de imágenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las Instituciones Prestadoras de servicios deberán conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en el artículo 15 de la resolución en cuestión. Los prestadores de servicios podrán efectuar la entrega de las imágenes que reposan en estos archivos, al usuario, dejando constancia de ello en la historia clínica. En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. Cuando existiere esta constancia firmada por el usuario, será este el responsable de la conservación de las mismas.
Igualmente, respecto al archivo, custodia y conservación la mencionada Resolución establece para todos los la obligatoriedad de tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen. (art. 12); es decir, que la custodia de la historia clínica está a cargo del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la Resolución 1995 de 1999, sin perjuicio de los señalados en otras normas legales vigentes. El prestador de servicios de salud podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
Concordante con la citada normatividad, respecto al acceso de la historia clínica, el artículo 5º del Decreto 1725 de 1999, señala que:
“La entidades administradoras de recursos del sistema general de seguridad social en salud tales como EPS, ARS, ARP, etc., tienen derecho a acceder a la historia clínica y sus soportes, dentro de la labor de auditoría que le corresponde adelantar, en armonía con las disposiciones generales que se determinen en materia de facturación”.
De la norma transcrita se infiere que es responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud la custodia y archivo de las historia clínicas, considerando traer a colación lo señalado por la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional en Sentencia T-443 del 12 de octubre de 1994:
“Consustancial al derecho de información mínima vital es el deber de mantener un archivo de la información que permita a los pacientes acceder todas las circunstancias relacionadas con la intervención médica, ya que su conocimiento es condición necesaria para la efectividad de otros derechos fundamentales. La historia clínica, si bien representa parte importante de la memoria de las condiciones y el tratamiento seguido a una persona, no constituye toda la documentación existente en las entidades de salud respecto de una persona. La vulneración o amenaza del derecho a conocer una información personal puede presentarse, entonces, por la deficiente organización, conservación o custodia de los archivos de las entidades de salud”.
Lo anterior guarda concordancia con la Resolución 58 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, precisando que para efectos archivísticos se sujetará a lo consagrado en la Ley 594 de 2000 (Ley General de Archivos), así como las diferentes normas que regulan la materia.
De la normatividad antes transcrita se colige los contenidos mínimos que deben tener presente el personal encargado de adelantar el registro de la Historia Clínica, así como acceso, custodia y archivo.
La Resolución 13437 de 1991 del Ministerio de Salud, en su artículo 1 estableció: “Adoptar como postulados básicos para propender por la humanización en la atención a los pacientes y garantizar el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio público de salud en las Instituciones Hospitalarias Públicas y Privadas, los Derechos de los pacientes que se establecen a continuación:
Todo paciente debe ejercer sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social:
1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.
2. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.
3. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre.
4. Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedan ser conocidos.
5. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible.
6. Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios.
7. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.
8. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.
9. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantadas a otros enfermos.
10. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad”.
Ahora, tal como lo prevé el numeral 8 del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes:
1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en salud.
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización.
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley.
6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.
7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y laborales.
8. Tratar con dignidad al personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes.
Es de anotar que la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 139 se estableció que los usuarios del SGSSS deberán cumplir con los siguientes deberes y obligaciones:
“139.1. Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe.
139.2. Suministrar oportuna y cabalmente la información que se les requiera para efectos del servicio.
139.3. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema.
139.4. Procurar en forma permanente por el cuidado de la salud personal y de la familia y promover las gestiones del caso para el mantenimiento de las adecuadas condiciones de la salud pública.
139.5. Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos y, en general, concurrir a la financiación del sistema.
139.6. Realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definan dentro del sistema.
139.7. Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servicios adicionales a favor de los miembros de su familia y de las personas bajo su cuidado.
139.8. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal administrativo y asistencial de salud, así como brindar las explicaciones que ellos les demanden razonablemente en ejecución del servicio.
139.9. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del sistema en asuntos administrativos y de salud.
139.10. Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema.
139.11. Hacer un uso racional de los recursos del sistema.
139.12. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios.
139.13. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del sistema.
139.14. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas V programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud.”
Dispone el Decreto 1725 de 1999 en su artículo 2 que conforme las disposiciones legales, la acción de cobro por parte de la Institución Prestadora de Servicios, bien en el régimen contributivo o bien en el régimen subsidiado, es exclusivamente contra la Entidad Promotora de Salud o Administradora del Régimen Subsidiado, hoy EPS-S. Cuando se trate de procedimientos, tratamientos o insumos no previstos en el Plan Obligatorio de Salud que pretendan ser suministrados para que en forma posterior sean cubiertos por el usuario, se deberá contar en forma previa con su consentimiento, cuando este sea posible y siempre que la entidad no tenga acción legal directa contra otros sistemas alternativos de cobertura que hubiera acreditado el usuario.
El hecho de que un usuario se retire de una institución prestadora de servicios de salud por su cuenta y luego regrese complicado no es óbice para no atenderlo, se le debe atender, y la EPS o EPS-S lo debe asumir, no obstante en este caso debe dejarse claro para efectos de responsabilidades civiles y penales que el usuario se complica no por la indebida atención del prestador de servicios de salud o la no asunción o autorización por parte de la EPS o EPS-S, sino por el comportamiento del propio afiliado y sus decisiones en torno a la atención.
Ahora bien, el Decreto 4747 de 2007, mediante el cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud, establece en sus artículos 13 y 14, que la autorización para la prestación de servicios de salud debe estar incluida en el acuerdo de voluntades suscrito entre el prestador y la entidad pagadora, estableciendo el deber de informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto.
Por lo anterior, la Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social definió los formatos, mecanismos y procedimientos a los que se refiere el Decreto 4747 de 2007, respecto de las relaciones entre los Prestadores de Servicios de Salud y entidades responsables del pago, estableciendo en su artículo 4 lo siguiente:
“Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico número 3 que hace parte integral de la presente resolución.
La solicitud de autorización para continuar la atención, una vez superada la atención inicial de urgencias, se realizará dentro de las cuatro (4) horas siguientes a la terminación de dicha atención. En caso que se requieran servicios adicionales a la primera autorización en el servicio de urgencias o internación, la solicitud de autorización se deberá enviar antes del vencimiento de la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación.
En caso de que luego de tres (3) intentos de envío debidamente soportados a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de cuatro (4) horas, con intervalos entre cada intento no menor a media hora, el prestador de servicios de salud no logre comunicación con la entidad responsable del pago, deberá remitir la solicitud de autorización por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección Distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud.
Las direcciones territoriales de salud mantendrán un archivo con los informes recibidos y requerirán a las entidades responsables del pago en las que reiteradamente se detecte la imposibilidad de comunicación para solicitar autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias. De este trámite deberá remitirse copia a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Dicho informe se considera un mensaje de datos y su archivo se realizará de acuerdo con lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
La constancia de este envío se anexará a la factura, quedando prohibido para la entidad responsable de pago objetar el pago de los servicios con el argumento de que no le fue solicitada la autorización oportunamente.
El prestador de servicios de salud insistirá en la comunicación con la entidad responsable del pago, procurando que los servicios cuenten con la autorización correspondiente.
PARÁGRAFO 1o. La responsabilidad de los datos registrados en la solicitud de autorización de servicios es del prestador de servicios de salud solicitante, los cuales serán tomados de la historia clínica que haya sido diligenciada por el médico tratante.
PARÁGRAFO 2o. En caso de que no haya sido posible definir la entidad responsable del pago en el término establecido, el prestador de servicios de salud, deberá reportar el requerimiento de servicios a la dirección territorial así: a la dirección municipal en el caso de los municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, a la dirección Distrital en el caso de los distritos y a la dirección departamental en los demás casos, utilizando el formato y los medios de envío definidos en el presente artículo.”
Así las cosas, de acuerdo con la normatividad antes mencionada, ésta Oficina Jurídica se permite precisarle que el Ministerio de la Protección Social ha dispuesto como oportunidad para solicitar autorización de prestación de servicios, para el evento en que se requieran servicios adicionales a la primera autorización, que dicha solicitud debe ser enviada antes del vencimiento de la autorización vigente, o a más tardar dentro de las doce (12) horas siguientes a su terminación.
Cabe anotar, que dicho término presenta excepciones relativas a la imposibilidad de la comunicación para lo cual se debe informar a la respectiva entidad territorial según lo dispuesto por la misma normatividad, mediante los formatos y medios previstos para tal fin.
Conforme a lo precisado, y con el fin de lograr un adecuado diligenciamiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud, el Anexo 3 de la Resolución 3047 de 2008, es claro en señalar que el formato diligenciado por la persona designada por la IPS, tomará en todo caso la información contenida en la historia clínica.
Por lo anterior, al ser el Sistema de Seguridad Social en Salud reglado, quienes en él participan, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la Ley, es decir, cumplir a cabalidad los términos estipulados en los reglamentos legales antes señalados; en consecuencia conforme a las disposiciones normativas antes citadas es claro concluir que la acción de cobro por parte de la Institución Prestadora de Servicios, es exclusivamente contra la Entidad Promotora de Salud bien sea del régimen contributivo o régimen subsidiado, tal como lo consagra expresamente la Circular Externa 066 de 2010:
“(…) 2. ASEGURAMIENTO EN SALUD.
Entiéndase por aseguramiento en salud: Inciso 1º, artículo 14º, Ley 1122 de 2007.
1. La administración del riesgo financiero,
2. La gestión del riesgo en salud,
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo,
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, esto es, la salud y la vida del usuario afiliado.
Los aseguradores en salud deben coordinar las pautas necesarias para los procedimientos, ser diligentes y prudente en todos los contratos, y además, actuar con buena fe; si esto se aplica no tienen porque presentarse problemas en la atención de los servicios de salud. Lo que sí no se puede es desplazar la falta de diligencia al paciente para que pague, ya que todos somos pacientes potenciales, y lo que se está haciendo es proteger a la sociedad.
Los aseguradores en salud deberán exigirle a sus prestadores de servicios de salud PSS que cumplan con los manuales de los procedimientos y que los firmen. Se entiende que toda actividad, procedimiento e intervención en salud tienen un protocolo y si estos se siguen disminuyen las responsabilidades y establecen una forma de salir a la defensa, en estos casos. El deber no es solo hacer la actividad, procedimiento e intervención, sino también todo lo correspondiente para que sea exitosa.
Conforme a lo establecido por el artículo 38 del Decreto 1011 de 2006, los aseguradores en salud incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que ¡es permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de los aseguradores en salud de acuerdo con lo definido en el artículo 59 del Decreto 1011 de 2006.
RESPONSABILIDAD DERIVADA DEL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.
A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y e! alcalde municipal en el caso de! régimen subsidiado.
Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla con cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del CONTRATO DE ASEGURAMIENTO.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable CONTRACTUAL, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el ASEGURADOR, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para ¡a negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para (a prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.(…)” Por último, le informo que para su conocimiento y fines pertinentes puede acceder al texto completo de la Circular Externa 066 de 2010 ingresando a la página web supersalud.gov.com-normatividad.
El anterior concepto se expide en los términos del artículo 25 del C.C.A.
Cordialmente,
| William Javier Vega Vargas |
| Jefe Oficina Asesora Jurídica |
