Lo que usted debe saber sobre el Plan Obligatorio de Salud
Equipo del Proyecto de Doctrina Comisión de Regulación en Salud (CRES)
Martha Lucía Gualtero Reyes
COMISIONADA EXPERTA, DIRECTORA DEL PROYECTO DE DOCTRINA
Leonardo Berrocal Ardila
JEFE OFICINA ASESORA JURÍDICA, COORDINADOR DEL PROYECTO
Edelberto Gómez Vergara
ASESOR SUBDIRECCIÓN TÉCNICA, LÍDER TEMÁTICO DEL PROYECTO
Maribel Posada Sánchez
ASESORA CRES
Mario Serrato Huertas
ASESOR CRES
Nelcy Peñaranda Correa
ASESORA CRES
Cristina Callejas Campo
ASESORA DE COMUNICACIONES
Este boletín se puede reproducir total o parcialmente y distribuir sin previa autorización de la entidad siempre y cuando se cite la fuente.
COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD
Carrera 7 No. 71-21, Torre B, oficina 305 Teléfono: 4864560
ISSN: 2027-9698 www.cres.gov.co
Bogotá, D. C., marzo 2011.
Contenido
Contenido
Págs.
GENERALIDADES DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
1.1 Generalidades del Plan Obligatorio de Salud para el Régi men Contributivo ............................................................ 7
1.2 POS para niños y niñas menores de 18 años ................... 7
1.3 Cubrimiento del POS para maternas .............................. 9
1.4 Ostomías y sus insumos para el Régimen Contributivo........ 10
1.5 Atención de urgencias en el POS .................................... 11
1.6 Odontología en el POS ................................................... 11
1.7 Cobertura del POS en Salud Mental .............................. 13
1.8 Promoción y Prevención de la salud en el POS ...................... 14
1.9 Atención en Unidades de Cuidados Intensivos y Unidades de Cuidados Especiales en el POS ............................ 17
1.10 De algunas exclusiones del POS ...................................... 19
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL
RÉGIMEN SUBSIDIADO
2.1 Generalidades del Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado ............................................................ 24
2.2 POS-S para niños y niñas menores de 18 años ............... 24
2.3 Cubrimiento del POS-S para maternas .......................... 26
2.4 Ostomías y sus insumos para el Régimen Subsidiado ..... 27
Págs.
2.5 Atención de urgencias en el POS-S ................................ 27
2.6 Odontología en el POS-S ............................................... 28
2.7 Cobertura del POS-S en Salud Mental ........................... 30
2.8 Promoción y Prevención de la salud en el POS-S ........... 31
2.9 Atención en Unidades de Cuidados Intensivos y Unidades de Cuidados Especiales en el POS-S ........................ 34
2.10 De algunas exclusiones del POS-S .................................. 37
GLOSARIO.................................................................. 42
Presentación
Este documento es el primero de una serie de boletinestrimestrales que tienen como finalidad compilar, organizar ydifundir los conceptos que emita la CRES y que constituyandoctrina para los usuarios y demás actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cualquier persona interesada ylos mismos funcionarios de la Comisión, respecto de los contenidos delPlan Obligatorio de Salud (POS) y los demás asuntos de su competencia.
Con un lenguaje claro, sencillo, directo y acorde a las necesidades particulares y generales de cada uno de los regímenes, mediante un sistema de preguntas y respuestas complementado con un glosario, se explican los conceptos básicos y las dudas más comunes que tienen los afiliados sobre los beneficios de los regímenes tanto contributivo como subsidiado.
Para garantizar que la información esté a disposición de todos los colombianos, esta publicación periódica además puede ser consultada a través de la página web www.cres.gov.co
La compilación y organización de los conceptos y respuestas a consultas y dudas son realizadas por un equipo constituido por médicos y abogados al servicio de la CRES, liderados por la doctora Martha Lucía Gualtero Reyes, Comisionada Experta. Este es uno de los proyectos de la Comisión de Regulación en Salud (CRES);que como entidad competente tiene entre sus prioridades propender por una adecuada utilización de los recursos, velar por la estabilidad financiera del Sistema, promover un modelo de competencia regulada donde se definan y actualicen los Planes Obligatorios de Salud y el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), entre otros.
Dentro de este ámbito, la CRES trabaja para mejorar los contenidos de los planes obligatorios de salud en los regímenes contributivo y subsidiado, aportando así a la salud de los colombianos.
Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Contributivo
1.1 GENERALIDADES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
1. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
El conjunto de prestaciones de servicios de salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Contributivo.
2. ¿Quiénes tienen derecho a este Plan Obligatorio de Salud?
Tienen derecho a este Plan todos los afiliados al Régimen Contributivo (cotizantes y beneficiarios) y los menores de 18 años afiliados al Régimen Subsidiado.
3. ¿Qué ofrece un Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Un conjunto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud para promoverla, prevenir la enfermedad, realizar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y su posterior rehabilitación.
1.2 POS PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 18 AÑOS
4. ¿A qué servicios tienen derecho los niños y niñas menores de 18 años?
Los niños y niñas menores de 18 años tienen derecho a todas las prestaciones de salud contenidas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C), a cargo de su EPS.
Tienen derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud descritas en el Acuerdo 008 de 2009, como la valoración por parte de los profesionales de salud (médico general y especializado,odontólogo general y especializado, fisioterapeutas, terapistas respiratorios, psicólogos, enfermeras, etc.), exámenes, cirugías y hospitalización,entre otros, para la atención de las enfermedades de nacimiento o congénitas como el paladar hendido, la luxación de cadera, deformidades en manos y pies y otras. El médico tratante será quien indique el tratamiento necesario en cada caso.
6. ¿A qué tienen derecho los niños y niñas menores de 18 años como eventos de alto costo?
Los niños menores de 18 años afiliados al Régimen Contributivo tienen derecho al cubrimiento de los eventos y servicios ofrecidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, así:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis (procedimiento por el cual se extraen del cuerpo, por sondas insertadas en el abdomen o una vena, los desechos que un riñón enfermo no puede eliminar).
3. Manejo quirúrgico (cirugías) para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazo de las articulaciones de pie, dedos de los pies, cadera, codo, hombro, rodilla, tobillo y temporo-mandibular (mandíbula-cráneo).
6. Manejo médico-quirúrgico (médico y cirugías) del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el Cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico (cirugías) de enfermedades congénitas.
7. ¿Quién cubre los servicios por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS) para los niños y niñas menores de 18 años?
Los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS-C), los cubre el Fosyga. El médico tratante los solicita y justifica ante la EPS, entidad que los lleva al Comité Técnico Científico, para poderlos autorizar y posteriormente cobrárselos al Fosyga.
1.3 CUBRIMIENTO DEL POS PARA MATERNAS
8. ¿A qué se tiene derecho durante el embarazo?
La mujer embarazada tiene derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud descritos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, tales como la valoración por parte de los profesionales de salud, exámenes, tratamientos (cirugías y otros), hospitalización, etc. El médico tratante será quien indique el manejo necesario en cada caso.
9. ¿Se tiene derecho a la atención del parto?
El Plan Obligatorio de Salud (POS-C), cubre tanto la atención del parto por vía vaginal, como por cirugía (cesárea), así como todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se requieran y que se encuentran en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
10. ¿A qué se tiene derecho en la cuarentena después del parto (puerperio)?
Durante los primeros 40 días posteriores al parto, las maternas tienen derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
11. ¿Quién cubre la atención del embarazo, parto y la cuarentena (puerperio)?
Todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que el médico tratante considere necesarios para el manejo de complicaciones durante el embarazo, parto y cuarentena descritos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES deben ser cubiertos por la EPS.
13. ¿La EPS cubre la vacuna para el tétanos durante el embarazo?
Sí. Lo que se aplica es el Toxoide Tetánico Diftérico - Td, que sirve para prevenir el tétanos en todas sus formas y para reforzar las defensas contra la Difteria.
1.4 OSTOMÍAS Y SUS INSUMOS PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
14. ¿Qué son ostomías?
Es una abertura que se hace de un órgano al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, para eliminar los productos de desecho del organismo o, en otros casos, para introducir al organismo alimento, medicamentos, etc.
15. ¿Qué tipos de ostomías hay?
Hay tres tipos de ostomías, según el órgano al que se le realiza el orificio artificial:
1. Intestinales: gastrostomía (estómago), colostomía (intestino grueso) e ileostomía (intestino delgado)
2. Urinarias: urostomía (vejiga, uréter)
3.Tráquea: Traqueostomía.
Cada una de estas ostomías necesita una bolsa diferente y otros insumos necesarios para su colocación, como son la galleta o ca-ralla y las pinzas, las cuales hacen que la bolsa permanezca pegada a la piel, evitando que se derrame su contenido.
16. ¿El POS cubre las galletas, carallas, pinzas y bolsas de colostomía?
No. No se cubren las bolsas, galletas o carallas (aro en el que se pega la bolsa) y pinzas de colostomía, por lo tanto no corresponde a las EPS su
suministro. El médico tratante lo solicita y justifica ante la EPS, para que la entidad lo pueda autorizar a través del Comité Técnico Científico y cobrarlo al Fosyga.
1.5 ATENCIÓN DE URGENCIAS EN EL POS
17. ¿Qué es una urgencia?
Es la alteración de la integridad física, funcional y/o mental de una persona, por cualquier causa, con cualquier grado de severidad que alcance a comprometer su vida o funcionalidad. Una urgencia requiere que los servicios de salud reaccionen oportunamente a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras.
18. ¿Qué es la atención inicial de urgencias?
Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizarle los signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.
19. ¿Quién tiene la obligación de atender y cubrir la atención inicial de urgencias?
Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.
La atención posterior también la debe cubrir la EPS en los hospitales o clínicas que conformen su red de prestadores.
1.6 ODONTOLOGÍA EN EL POS
20. ¿Qué servicios odontológicos están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) cubre procedimientos de Obturaciones Dentales (calzas), Endodoncia
El Plan Obligatorio de Salud (POS) cubre la obturación (calza dental) de hasta 3 superficies en un mismo diente, conforme a lo descrito en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
22. ¿Cómo se define consulta odontológica en el POS?
Es la valoración que hace un odontólogo general o especializado a unusuario, en la cual practica un examen clínico, diagnóstico y puede ejecutar además tratamiento.La consulta puede ser de urgencias o programada.
23. ¿Cuáles son los tratamientos odontológicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Los tratamientos odontológicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) son los de Periodoncia, Ortodoncia, Implantología, Prótesis y Blanqueamiento Dental. Los insumos y medicamentos excluidos son los enjuagues bucales, cremas dentales,cepillos y sedas dentales.
24. ¿La exodoncia de terceros molares (extracción de muela del juicio o cordales) está incluida en el Plan Obligatorio de Salud-POS?
Sí está incluida la exodoncia de molares (extracción de muelas) incluyendo los últimos molares permanentes. En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) están incluidos también los molares temporales y además los casos de dientes incluidos y/o en posición anormal, en las que sea necesario utilizar cirugía.
25. ¿Las obturaciones dentales en resina (calzas blancas) están cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Sí están incluidas las obturaciones dentales en resina de fotocurado (calzas blancas) en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) en cualquier diente, premolar o molar, según el criterio del odontólogo tratante.
26. ¿Las prótesis dentales (puentes y cajas dentales) están incluidas en el POS?
No. Tal como se explica en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, las prótesis dentales (puentes y cajas dentales) no se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C).
1.7 COBERTURA DEL POS EN SALUD MENTAL
27. ¿Qué cubre la EPS si el médico ordena hospitalización por enfermedad psiquiátrica?
La EPS debe cubrir la hospitalización durante las primeras 24 horas de la urgencia psiquiátrica y 30 días más si el médico tratante considera que el paciente sigue en un estado que pone en peligro su vida o integridad
o la de sus familiares y su comunidad. Posterior a este tiempo, y si el paciente ha superado esta etapa de la enfermedad, puede ser manejado en el programa denominado “Hospital Día”, en el cual duerme en su casa y va al hospital o clínica durante el día (el tiempo que ordene el médico).Si el paciente no se puede atender de esta forma, el médico tratante solicitará a la EPS la autorización para la continuación de la hospitalización como servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud. La EPS lo llevará al Comité Técnico Científico donde se estudiará el caso y se decidirá si se autoriza o no.
28. ¿Está cubierta la consulta con el médico psiquiatra en el POS?
Sí. Están incluidas las consultas con el psiquiatra en la fase aguda de la enfermedad y posterior a esta, siempre y cuando su objetivo sea diferente al tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.
29. ¿Quién cubre las consultas con el psiquiatra para menores de edad?
Las debe cubrir la EPS en la fase aguda de la enfermedad y posterior a esta, siempre y cuando su objetivo sea diferente al tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.
30. ¿Los menores de edad tienen derecho a la psicoterapia individual?
Tienen derecho, pero por ser un servicio excluido del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, no lo cubre la EPS, sino el Fosyga.El médico tratante solicita y justifica este servicio ante la EPS, y la entidad lleva el caso al Comité Técnico Científico para luego poder cobrarlo al Fosyga.
co Científico y recobrarlo al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
32. ¿Los enfermos mentales pueden ser llevados al Hospital Día?
Sí. Allí el paciente afiliado o beneficiario del Régimen Contributivo, o afiliado menor de 18 años afiliado al Régimen Subsidiado se atiende en consulta y/o el médico psiquiatra, el terapeuta ocupacional y/o sicólogo,entre otros, le realizan terapias. Cuando los pacientes están en situación de discapacidad severa estarán acompañados por una enfermera
o auxiliar de enfermería permanentemente durante su estancia en la institución.
33. ¿Las patologías psiquiátricas están incluidas en el Plan Obligatorio de Salud?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo no está construido con base en patologías; está compuesto por actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales y equipos y dispositivos biomédicos, permitidos para la atención de todas las patologías en cualquier grupo poblacional. Dentro de estos servicios se encuentran excluidos explícitamente algunos procedimientos como la psicoterapia individual, el psicoanálisis o la psicoterapia prolongada; y no están incluidos algunos medicamentos, ayudas diagnósticas y terapéuticas, entre otras.
1.8 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD EN EL POS
34. ¿La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad se encuentran cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo cubre las actividades, procedimientos e intervenciones individuales y familiares para la promoción y fomento de la salud y la prevención de la enfermedad,todo de acuerdo a “las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y laatención de enfermedades de interés en salud pública”, expedidas por el Ministerio de la Protección Social.
35. ¿Qué cubre el Plan Obligatorio de Salud para la promoción de la salud?
1. Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
2. Atención Preventiva en Salud Bucal.
3. Atención del Parto.
4. Atención al Recién Nacido.
5. Atención en Planificación Familiar a hombres y mujeres.
36. ¿Qué cubre el Plan Obligatorio de Salud para la prevención de la enfermedad?
1. Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 años).
2. Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (1029 años).
3. Detección temprana de las alteraciones del embarazo.
4. Detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 años).
5. Detección temprana del cáncer de cuello uterino.
6. Detección temprana del cáncer de seno.
7. Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.
37. ¿Qué son las enfermedades de interés en salud pública cuya atención debe cubrir el Plan Obligatorio de Salud?
Son enfermedades que presentan un alto impacto en la salud de la comunidad y necesitan una atención especial como por ejemplo las enfermedades infecciosas, cuyo tratamiento requiere seguimiento estricto y secuencial para evitar el desarrollo de resistencias y enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento constante y adecuado, constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades La EPS debe garantizar los servicios contemplados en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES para manejar las siguientes enfermedades:
1. Bajo peso al nacer.
2. Alteraciones asociadas a la nutrición (desnutrición y obesidad).
3. Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años), Alta: Otitis media, Faringitis estreptocóccica, laringotraqueítis. Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía.
4. Enfermedad Diarreica Aguda / Cólera.
5. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar.
6. Meningitis Meningocóccica.
7. Asma Bronquial.
8. Síndrome convulsivo.
9. Fiebre reumática.
10. Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.
11. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocóccica, Sífilis, VIH/SIDA).
12. Hipertensión arterial.
13. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo.
14. Menor y mujer maltratados.
15. Diabetes juvenil y del adulto.
16. Lesiones precancerosas de cuello uterino.
17. Lepra.
18. Malaria.
19. Dengue.
20. Leishmaniasis cutánea y visceral.
1. Fiebre Amarilla.
2. Enfermedad Renal Crónica.
39. ¿Cuáles vacunas les debe aplicar la EPS a los menores?
Las vacunas son aportadas por el Ministerio de la Protección Social,pero su aplicación está cubierta por la EPS y son:
1. Vacunación contra poliomielitis.
2. Vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola.
3. Vacunación combinada de difteria, tétanos y tos ferina.
4. Vacunación contra hepatitis B.
5. Vacunación contra Haemophilus Influenza tipo B.
6. Vacunación contra fiebre amarilla.
7. Vacunación contra tuberculosis.
40. ¿Cuando hay mordedura de perros o murciélagos, la EPS proporciona la vacuna contra la rabia?
Lo que se debe aplicar es el suero antirrábico y sólo si el médico decide que dichas mordeduras se clasifican como exposición grave. No se aplica cuando al paciente le han aplicado 3 o más dosis de suero antirrábico,
o vacuna antirrábica. Al igual que sucede con las vacunas, este suero antirrábico, la antitoxina tetánica (cuando hay heridas contaminadas) y la antitoxina diftérica (en casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y prevención) los suministra el Ministerio pero la aplicación la cubre la EPS.
1.9 ATENCIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES EN EL POS
41. Cuando un paciente está en la Unidad de Cuidados Intensivos y pasa a la Unidad de Cuidados Interme
cubre las estancias en: Unidades de Cuidados Intermedio e Intensivo Neonatal, Pediátrico y Adulto, Quemados Pediátrico y Adulto y Mental Agudo e Intermedio.
43. ¿Cuáles servicios de la Unidad de Cuidados Intermedios deben cubrir las Secretarías de Salud Departamentales?
Ninguno.
44. ¿La EPS cubre la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos?
Independiente de la enfermedad por la cual haya entrado a la Unidad de Cuidados Intensivos o la edad que tenga el paciente, la EPS debe cubrir este servicio.
45. ¿La EPS cubre el ingreso de los recién nacidos a las Unidades de Cuidados Intensivos?
Estas unidades se denominan Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal y la EPS las debe cubrir, siempre y cuando el menor se encuentre afiliado a la EPS. Por eso es importante que tan pronto un niño nazca, los padres lo registren, diligencien el formulario correspondiente y lo lleven a la EPS. Si el recién nacido pasa de la sala de partos a la Unidad de Cuidados Intensivos, deben solicitar orientación en la clínica u hospital donde se encuentren para el registro del niño.
46. ¿Hasta dónde llega la cobertura de la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios en los menores de 18 años?
Sin importar la enfermedad por la cual el menor de 18 años haya entradoa la Unidad de Cuidados Intermedios, la EPS debe cubrir este servicio.
47. ¿Cuáles son las unidades especiales a las que se refiere la CRES en el Acuerdo 008 de 2009?
Son las unidades autorizadas por las normas de calidad de los servicios de salud, las cuales corresponden a las unidades de Cuidados Intermedios e Intensivo Neonatal, Pediátrico y Adulto, Quemados Pediátrico y Adulto, y Mental Agudo e Intermedio. Todas las deben cubrir las EPS.
48. ¿Es verdad que algunos de los servicios que se prestan en la Unidad de Cuidados Intensivos no deben ser cubiertos por las EPS?
Las EPS cubren los servicios que estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, descritos en el Acuerdo 008 de la CRES. Los que no se encuentren en esta norma los debe solicitar y justificar el médico tratante ante la EPS, la que a través del Comité Técnico Científico los puede autorizar y posteriormente cobrárselos al Fosyga.
49. ¿Las EPS están obligadas a reconocer la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios de usuarios con patologías cubiertas por el POS?
Teniendo en cuenta que el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) no está diseñado por patologías, la EPS debe reconocer la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios a todos sus afiliados.
50. ¿Cuándo se dice que un paciente es terminal?
Cuando el paciente tiene una enfermedad o patología avanzada que va progresando y es incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento y con muchos problemas de diferentes causas. Este estado tan solo es determinado por el médico tratante.
1.10 DE ALGUNAS EXCLUSIONES DEL POS
51. ¿El POS cubre la cirugía con la cual se revierte la ligadura de trompas (pomeroy)?
El Acuerdo 008 de la CRES excluye del POS-C todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se requieren para el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad.
52. ¿La EPS entrega los suplementos nutricionales necesarios para subir de peso?
Si el usuario padece una enfermedad que le hace perder peso como cáncer o sida, la EPS le debe suministrar los suplementos que se encuentran descritos en el Acuerdo 008 de la CRES.
53. ¿Hay medicamentos para la memoria en el POS?
Estos medicamentos están excluidos del POS-C.
54. ¿Las cirugías para el tratamiento de las cicatrices están en el POS?
Sí, siempre y cuando su médico tratante determine que es para mejorar la función de uno de sus órganos; pero si es con fines estéticos, ningún medicamento, servicio médico o prestación de salud, está cubierto por el POS-C.
55. ¿El POS cubre las clases que dictan los terapistas a niños discapacitados para ponerlos al día con sus compañeros de colegio?
No. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación (como las clases que se mencionan) y que se dictan no solo a menores de edad discapacitados, sino también a adultos durante el proceso de rehabilitación, están excluidos del POS-C. Están cubiertos solamente las probadas científicamente y necesarias para el manejo médico de la enfermedad y sus consecuencias.
56. ¿Las EPS les deben dar a los minusválidos las sillas de ruedas?
No. El Acuerdo 008 de 2009 de la CRES es explícito en cuanto a que las sillas de ruedas están excluidas del POS-C.
57. ¿Las fajas que los médicos ordenan a las pacientes después del parto o de cirugías estéticas las debe suministrar la EPS?
No. Estas fajas, así como los corsés, están claramente excluidas del POS-C, por lo tanto la EPS no tiene la obligación de suministrárselas a sus afiliados.
58. ¿Las EPS deben suministrar las medias ordenadas por el médico para las várices?
No. Todas las medias elásticas de soporte están excluidas del POS-C.
59. ¿Los costos de los hogares de rehabilitación para drogadictos los cubren las EPS?
No. Según lo ordenado en el Acuerdo 008 de la CRES, la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, no es cubierta por las EPS. Esto no solo para drogadictos, sino también para personas de la tercera edad y discapacitados, entre otros.
60. ¿La EPS cubre los filtros que ordenan para los anteojos?
Según el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, los lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales no están incluidos en el POS-C, por lo tanto las EPS no los cubren.
61. ¿La EPS autoriza los medicamentos indicados en la disfunción sexual?
No. Según lo estipulado en el Acuerdo 008 de la CRES, los medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil están excluidos del POS-C.
62. ¿La EPS cubre los medicamentos que se están ensayando en otras partes del mundo para enfermedades como el cáncer?
El Acuerdo 008 de 2009 estipula que los tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier enfermedad no se encuentran incluidos en el POS y por lo tanto no los cubren las EPS.
63. ¿Los pañales que requieren las personas en estado vegetativo los autoriza la EPS?
No. Tal como se consigna en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, las EPS no están en la obligación de cubrir los pañales para niños y adultos,independientemente del motivo por el cual los necesiten
66. ¿Los zapatos ortopédicos ordenados por el ortopedista los cubre el POS
No. Ni los zapatos ortopédicos, ni las plantillas están contemplados como servicios incluidos en el POS-C
67. ¿La EPS cubre las toallas higiénicas para una paciente que espera una cirugía de la matriz y presenta sangrados permanentes?
No, estos insumos están explícitamente excluidos del POS-C.
68. ¿La EPS cubre los lentes de contacto?
Tanto los lentes de contacto como los líquidos correspondientes no están incluidos en el POS, tal como lo estipula el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
69. ¿Si un usuario presenta problemas de la piel, la EPS le suministra el maquillaje o base especial?
Ningún artículo cosmético, como la base enunciada, los cubre el POSC, como tampoco los tratamientos capilares, champús de cualquier tipo,jabones, cremas hidratantes, ni cremas antisolares o para las manchas en la piel.
70. ¿Qué le cubre el POS a los pacientes terminales?
A los pacientes terminales el POS-C les cubre todos los medicamentos,servicios médicos y prestaciones de salud necesarios para el manejo psicológico, el manejo del dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento incluidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
71. ¿El POS cubre tratamientos con medicamentos para la obesidad?
Las pastillas o “Medicamentos anorexígenos” están excluidos del POS-C.
72. Si un paciente que bajó de peso después de hacerdieta desea que le quiten la piel que le quedó sobrando, ¿la EPS le cubre esa cirugía?
Este tipo de cirugía está claramente excluida del POS-C, ya que según el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES es considerada “Cirugía estética con fines de embellecimiento o procedimientos de cirugía plástica cosmética”.
Capítulo
2
Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Subsidiado
2.1 GENERALIDADES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
1. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
El conjunto de prestaciones de servicios de salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado.
2. ¿Quiénes tienen derecho a este Plan Obligatorio de Salud?
Tienen derecho a este Plan todos los afiliados al Régimen Subsidiado,según las condiciones establecidas en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES. Los menores de 18 años cuentan con todas las prestaciones de salud establecidas en el Régimen Contributivo.
3. ¿Qué ofrece un Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Un conjunto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud para promover la salud, prevenir la enfermedad, realizar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y su posterior rehabilitación.
2.2 POS-S PARA NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 18 AÑOS
4. ¿A qué servicios tienen derecho los niños y niñas menores de 18 años?
Los niños y niñas menores de 18 años tienen derecho a todas las prestaContributivo (POS-C) y del Plan Obligatorio del Régimen Subsidiado
5. ¿A qué tienen derecho en la atención de enfermedades de nacimiento (congénitas), los niños y niñas menores de 18 años?
Tienen derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud descritas en el Acuerdo 008 de 2009, como la valoración por parte de los profesionales de salud (médico general y especializado,odontólogo general y especializado, fisioterapeutas, terapistas respiratorios, psicólogos, enfermeras, etc.), exámenes, cirugías y hospitalización,entre otros, para la atención de las enfermedades de nacimiento o congénitas como el paladar hendido, la luxación de cadera, deformidades en manos y pies, y otras. El médico tratante será quien indique el tratamiento necesario en cada caso.
6. ¿A qué tienen derecho los niños y niñas menores de 18 años como eventos de alto costo?
Los niños y niñas menores de 18 años afiliados al Régimen Subsidiado tienen derecho al cubrimiento de todos los eventos y servicios de alto costo ofrecidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES para los afiliados en el Régimen Contributivo- POS-C y a lo contemplado en el mismo acuerdo para los afiliados al régimen subsidiado POS-S, así:
1. Enfermedades del corazón, de aorta torácica y abdominal, vena cava,vasos pulmonares y renales que requieran cirugía; lo mismo que atención a hospitalizados por infarto agudo.
2. Aplica solo para los casos que requieren cirugía del Sistema Nervioso Central, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y plásticas en cráneo. También cirugía de columna vertebral y/o del canal raquídeo (siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia de un trauma), y las correcciones de la Hernia de Núcleo Pulposo.
3. Insuficiencia Renal aguda o crónica, llegando incluso hasta el trasplante de riñón.
4. Gran Quemado.
5. Infección por virus del VIH.
Los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud - POS-C y/o POS-S, los cubre la Secretaría de Salud Departamental o Distrital luego de la correspondiente solicitud y justificación del médico tratante.
2.3 CUBRIMIENTO DEL POS-S PARA MATERNAS
8. ¿A qué se tiene derecho durante el embarazo?
La mujer embarazada tiene derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud descritos en el Acuerdo 008 de 2009,como la valoración por los profesionales de salud, exámenes, tratamientos (cirugías y otros) y hospitalización, entre otros. El médico tratante será quien indicará el manejo necesario en cada caso.
9. ¿Se tiene derecho a la atención del parto?
El Plan Obligatorio de Salud - POS-S, cubre tanto la atención del parto por vía vaginal, como por cirugía (cesárea), así como todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se requieran y que se encuentran en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
10. ¿A qué se tiene derecho en la cuarentena después del parto (puerperio)?
Durante los primeros 40 días posteriores al parto las maternas tienen derecho a todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
11. ¿Quién cubre la atención del embarazo, parto y la cuarentena (puerperio)?
Todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que el médico tratante considere necesarios para el manejo del embarazo, el parto y la cuarentena (puerperio), descritos en el Acuerdo 008 de 2009,deben ser cubiertos por la EPS-S, de acuerdo a lo descrito en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
12. ¿Las complicaciones que se presentan durante el embarazo, el parto y los 40 días posteriores, están cubiertas por la EPS?
Todos los medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que nes durante el embarazo, parto y cuarentena descritos en el Acuerdo 008
13. ¿La EPS cubre la vacuna para el tétanos durante el embarazo?
Sí. Lo que se aplica es el Toxoide Tetánico Diftérico - Td, que sirve para prevenir el tétanos en todas sus formas y para reforzar las defensas contra la Difteria.
2.4 OSTOMÍAS Y SUS INSUMOS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
14. ¿Qué son ostomías?
Es una abertura que se hace de un órgano al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, para eliminar los productos de desecho del organismo o, en otros casos, para introducir al organismo alimento, medicamentos, etc.
15. ¿Qué tipos de ostomías hay?
Hay tres tipos de ostomías, según el órgano al que se le realiza el orificio artificial:
1. Intestinales: gastrostomía (estómago), colostomía (intestino grueso) e ileostomía (intestino delgado)
2. Urinarias: urostomía (vejiga, uréter)
3. Tráquea: Traqueostomía.Cada una de estas ostomías necesita una bolsa diferente y otros insumos necesarios para su colocación como son la galleta o caralla y las pinzas,las cuales hacen que la bolsa permanezca pegada a la piel evitando que se derrame su contenido.
16. ¿El POS cubre las galletas, carallas, pinzas y bolsas de colostomía?
No se cubren las bolsas, galletas o carallas (aro en el que se pega la bolsa) y pinzas de colostomía, por lo tanto no corresponde a las EPS-S su suministro. El médico tratante lo solicita y lo justifica ante la Secretaría de Salud Departamental o Distrital.
2.5 ATENCIÓN DE URGENCIAS EN EL POS-S
18. ¿Qué es la atención inicial de urgencias?
Es la atención que se presta a un paciente con una urgencia para estabilizarle los signos vitales (respiración, latidos del corazón, tensión o presión arterial), hacerle un diagnóstico y determinar el destino (lugar al cual se debe llevar) con el fin de evitar la muerte o un daño mayor en su salud.
19. ¿Quién tiene la obligación de atender y cubrir la atención inicial de urgencias?
Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS-S. La atención posterior la debe cubrir la EPS-S o la Secretaría de Salud Departamental o Distrital, según las condiciones del POS-S.
2.6 ODONTOLOGÍA EN EL POS-S
20. ¿Qué servicios odontológicos están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
El Plan Obligatorio de Salud (POS) del Régimen Subsidiado cubre procedimientos de Obturaciones Dentales (calzas), Endodoncia (tratamientos de conductos) y Cirugía Oral y Maxilofacial (extracciones de dientes y otros procedimientos), que realice un odontólogo general, tal como está descrito en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
21. ¿En una obturación de un diente (calza), cuántas superficies están cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
El Plan Obligatorio de Salud (POS) cubre la obturación (calza dental) de hasta 3 superficies en un mismo diente, conforme a lo descrito en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
22. ¿Cómo se define consulta odontológica en el POS
Es la valoración que hace un odontología general a un usuario, en la cual hace un examen clínico, diagnóstico y además tratamiento. La consulta puede ser de urgencias o programada.
23. ¿Cuáles son los tratamientos odontológicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Los tratamientos odontológicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S) son los de Periodoncia, Ortodoncia, Implantología, Prótesis y Blanqueamiento Dental. Los insumos y medicamentos excluidos son los enjuagues bucales, cremas dentales,cepillos y sedas dentales.No se encuentran incluidos tampoco, los servicios odontológicos especializados.
24. ¿La exodoncia de terceros molares (extracción de muelas del juicio o cordales) está incluida en el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S) sí está incluida la exodoncia de los últimos molares permanentes. Además,están incluidos también los molares temporales (de leche).
25. ¿Las obturaciones dentales en resina (calzas blancas) están cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
Sí están incluidas las obturaciones dentales en resina de fotocurado (calzas blancas), en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S) en cualquier diente, premolar o molar, según el criterio del odontólogo tratante.
26. ¿Las prótesis dentales (puentes y cajas dentales) están incluidas en el POS?
La EPS-S debe cubrir la hospitalización durante las primeras 24 horas de la urgencia psiquiátrica. Si el paciente requiere más hospitalización y/o un manejo adicional, el médico tratante debe justificarlo y solicitarse a la Secretaría de Salud Departamental o Distrital.
28. ¿Está cubierta la consulta con el médico psiquiatra en el POS?
Sí están incluidas las consultas con el psiquiatra, tanto en la atención de urgencias, como en la hospitalización durante las primeras 24 horas de la urgencia psiquiátrica.
29. ¿Quién cubre las consultas con el psiquiatra para menores de edad?
Las debe cubrir la EPS-S en la fase aguda de la enfermedad y posterior a esta, siempre y cuando su objetivo sea diferente al tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.
30. ¿Los menores de edad tienen derecho a la psicoterapia individual?
Tienen derecho, pero no lo cubre la EPS-S sino las Secretarías de Salud Departamental o Distrital de acuerdo a la solicitud y justificación del médico tratante.
31. ¿Quién debe cubrir el tratamiento de drogadicción, alcoholismo, anorexia y bulimia?
Si el paciente requiere atención de urgencias, la cubre la EPS-S. Más allá de esta fase, los menores de 18 años tienen derecho al manejo en Hospital día en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, deben ser
32. ¿Los enfermos mentales pueden ser llevados al Hospital Día?
Este tipo de manejo no lo cubre la EPS-S para los mayores de 18 años,por lo tanto, el médico tratante debe solicitarlo y justificarlo ante las Secretarías de Salud Departamentales o Distritales.
33. ¿Las patologías psiquiátricas están incluidas en el Plan Obligatorio de Salud?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para los menores de 18 años contiene lo mismo que para los menores del Régimen Contributivo. Para los mayores de 18 años, el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado se encuentra compuesto por actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos para determinados grupos poblacionales, patologías, casos y eventos. Las patologías psiquiátricas no se encuentran cubiertas por este plan.
2.8 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD EN EL POS-S
34. ¿La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad se encuentran cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud?
35. ¿Qué cubre el Plan Obligatorio de Salud para la promoción de la salud?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre la mayoría
1. Vacunación según el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
2. Atención Preventiva en Salud Bucal.
3. Atención del Parto.
4. Atención al Recién Nacido.
5. Atención en Planificación Familiar a hombres y mujeres.
36. ¿Qué cubre el Plan Obligatorio de Salud para la prevención de la enfermedad?
1. Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 años).
2. Detección temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (1029 años).
3. Detección temprana de las alteraciones del embarazo.
4. Detección temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 años).
5. Detección temprana del cáncer de cuello uterino.
6. Detección temprana del cáncer de seno.
7. Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual.
37. ¿Qué son las enfermedades de interés en salud pública cuya atención debe cubrir el Plan Obligatorio de Salud?
Son enfermedades que presentan un alto impacto en la salud de la comunidad y necesitan una atención especial como las enfermedades infecciosas, cuyo tratamiento requiere seguimiento estricto y secuencial para evitar el desarrollo de resistencias, enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento constante y adecuado constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades de mayor prematura, enfermedades de alta transmisibilidad y poder epidémico
38. ¿Cuáles son las enfermedades de interés en salud pública que deben cubrir las EPS?
Las EPS-S deben garantizar a sus afiliados los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de este régimen, ya que existen algunos servicios contemplados en estas guías de atención que le competen al ente territorial.
1. Bajo peso al nacer.
2. Alteraciones asociadas a la nutrición (desnutrición y obesidad).
3. Infección Respiratoria Aguda (menores de cinco años), Alta: Otitis media, Faringitis estreptocóccica, laringotraqueitis. Baja: Bronconeumonía, bronquiolitis, neumonía.
4. Enfermedad Diarreica Aguda / Cólera.
5. Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar.
6. Meningitis Meningocóccica.
7. Asma Bronquial.
8. Síndrome convulsivo.
9. Fiebre reumática.
10. Vicios de refracción, Estrabismo, Cataratas.
11. Enfermedades de Transmisión Sexual (Infección gonocóccica, Sífilis, VIH/SIDA).
12. Hipertensión arterial.
13. Hipertensión arterial y Hemorragias asociadas al embarazo.
14. Menor y mujer maltratados.
15. Diabetes juvenil y del adulto.
16. Lesiones precancerosas de cuello uterino.
17. Lepra.
39. ¿Cuáles vacunas les debe aplicar la EPS a los menores?
Las vacunas son aportadas por el Ministerio de la Protección Social,pero su aplicación está cubierta por la EPS y son:
1. Vacunación contra poliomielitis.
2. Vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubeola.
3. Vacunación combinada de difteria, tétanos y tos ferina.
4. Vacunación contra hepatitis B.
5. Vacunación contra Haemophilus Influenza tipo B.
6. Vacunación contra fiebre amarilla.
7. Vacunación contra tuberculosis.
40. ¿Cuando hay mordedura de perros o murciélagos, la EPS proporciona la vacuna contra la rabia?
Lo que se debe aplicar es el suero antirrábico y sólo si el médico decide que dichas mordeduras se clasifican como exposición grave. No se aplica cuando al paciente le han aplicado 3 o más dosis de suero antirrábico,
o vacuna antirrábica. Al igual que sucede con las vacunas, este suero antirrábico, la antitoxina tetánica (cuando hay heridas contaminadas) y la antitoxina diftérica (en casos de difteria y en sus contactos como tratamiento y prevención), los suministra el Ministerio pero la aplicación la cubre la EPS-S.
2.9 ATENCIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y UNIDADES DE CUIDADOS ESPECIALES EN EL POS-S
41. Cuando un paciente está en la Unidad de Cuidados Intensivos y pasa a la Unidad de Cuidados Intermedios, ¿se debe solicitar una autorización a otra entidad que no sea la EPS?
Según el motivo por el cual el paciente se encuentre hospitalizado, la cubrir la estancia en la Unidad de Cuidados Intermedios. La cubre la
1. Menores de 18 años.
2. Mujeres en estado de embarazo y durante el parto y puerperio.
3. Pacientes con enfermedades del corazón, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales que requieran cirugía y los hospitalizados por infarto agudo.
4. Aplica solo para los casos que requieran cirugía del Sistema Nervioso Central, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y plásticas en cráneo. También los que necesitan cirugía de columna vertebral y/o del canal raquídeo, siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia de un trauma, y las correcciones de la Hernia de Núcleo Pulposo.
1. Pacientes con insuficiencia Renal Aguda o Crónica, incluso el trasplante de riñón.
2. Gran Quemado.
3. Infección por virus del VIH.
4. Cáncer.
5. Reemplazo articular parcial o total de Cadera o Rodilla.
6. Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. En este último caso la Unidad de Cuidados Intermedios debe ser cubierta por la EPS-S si el paciente tiene uno de los casos anteriores, pero si estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos por otro evento, la estancia en intermedios la debe cubrir la Secretaría de Salud Departamental. En el mismo sentido, si el paciente nunca pasó por la Unidad de Cuidados Intensivos y entra directamente a la Unidad de Cuidados
Intermedios, es la Secretaría de Salud Departamental, la que debe cubrir el servicio.
42. ¿Qué cubre la EPS en relación al cuidado crítico?
El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POS-S), cubre las estancias en las Unidades de Cuidados Intermedio e Intensivo Neonatal y Pediátrico y Quemados Pediátrico. En cuanto a los adultos,cubre la Unidad de Cuidados Intensivos y Quemados.
Deben cubrir la estancia en este servicio cuando el paciente es mayor de 18 años y sufre de un evento o enfermedad diferente a: embarazo, parto,puerperio y eventos de alto costo.
44. ¿La EPS cubre la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos?
Independiente de la enfermedad por la cual haya entrado a la Unidad de Cuidados Intensivos o la edad que tenga el paciente, la EPS-S debe cubrir este servicio.
45. ¿La EPS cubre el ingreso de los recién nacidos a las Unidades de Cuidados Intensivos?
Estas unidades se denominan Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal y la EPS-S las debe cubrir, siempre y cuando el menor se encuentre afiliado a la EPS-S. Por eso es importante que tan pronto un niño nazca,los padres lo registren, diligencien el formulario correspondiente y lo lleven a la EPS-S. Si el recién nacido pasa de la sala de partos a la Unidad de Cuidados Intensivos, deben solicitar orientación en la clínica u hospital donde se encuentren para el registro del niño.
46. ¿Hasta dónde llega la cobertura de la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios en los menores de 18 años?
Sin importar la enfermedad por la cual el menor de 18 años haya entrado a la Unidad de Cuidados Intermedios, la EPS-S debe cubrir este servicio.
47. ¿Cuáles son las unidades especiales a las que se refiere la CRES en el Acuerdo 008 de 2009?
Son las unidades autorizadas por las normas de calidad de los servicios dios e Intensivo Neonatal, Pediátrico y Adulto, Quemados Pediátrico
48. ¿Es verdad que algunos de los servicios que se prestan en la Unidad de Cuidados Intensivos no deben ser cubiertos por las EPS?
Las EPS-S cubren los servicios que estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, descritos en el Acuerdo 008 de la CRES.Los que no se encuentren en esta norma los debe solicitar y justificar el médico tratante ante las Secretarías de Salud Departamental o Distrital.
49. ¿Las EPS están obligadas a reconocer la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios de usuarios con patologías cubiertas por el POS?
No. La EPS-S, solo tiene que reconocer la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intermedios cuando el paciente es menor de 18 años, es una mujer en embarazo, parto o puerperio y en los eventos de alto costo.
50. ¿Cuándo se dice que un paciente es terminal?
Cuando el paciente tiene una enfermedad o patología avanzada que va progresando y es incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento y con muchos problemas de diferentes causas. Este estado tan sólo es determinado por el médico tratante.
2.10 DE ALGUNAS EXCLUSIONES DEL POS
51. ¿El POS cubre la cirugía con la cual se revierte la ligadura de trompas (pomeroy)?
Si el usuario padece una enfermedad que le hace perder peso como cáncer o sida, la EPS-S le debe suministrar los suplementos que se encuentran descritos en el Acuerdo 008 de la CRES.
Si los suplementos que el médico tratante considera que necesita no se encuentran en el Acuerdo, entonces los solicita y justifica ante la Secretaría de Salud Departamental o Distrital. Si el caso es que el usuario desea aumentar de peso con fines de embellecimiento o estéticos, estos suplementos no se los puede suministrar la EPS-S por estar excluidos del POS-S.
53. ¿Hay medicamentos para la memoria en el POS?
Estos medicamentos están excluidos del POS-S.
54. ¿Las cirugías para el tratamiento de las cicatrices están en el POS?
Sí, siempre y cuando su médico tratante determine que es para mejorar la función de uno de sus órganos; pero si es con fines estéticos, ningún medicamento, servicio médico o prestación de salud, está cubierto por el POS-S.
55. ¿El POS cubre las clases que dictan los terapistas a niños discapacitados para ponerlos al día con sus compañeros de colegio?
No. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación (como las clases que se mencionan) y que se dictan no sólo a menores de edad discapacitados, sino también a adultos durante el proceso de rehabilitación, están excluidas del POS-S. Están cubiertas solamente las probadas científicamente y necesarias para el manejo médico de la enfermedad y sus consecuencias.
56. ¿Las EPS, les deben dar a los minusválidos las sillas de ruedas?
No. El Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, es explícito en cuanto a que las sillas de ruedas están excluidas del POS-S.
57. ¿Las fajas que los médicos ordenan a las pacientes después del parto o de cirugías estéticas, las debe suministrar la EPS?
No. Estas fajas, así como los corsés, están claramente excluidas del POS-S, por lo tanto la EPS-S no tiene la obligación de suministrárselas a sus afiliados.
58. ¿Las EPS deben suministrar las medias ordenadas por el médico para las várices?
No, todas las medias elásticas de soporte, están excluidas del POS-S.
59. ¿Los costos de los hogares de rehabilitación para drogadictos los cubren las EPS?
No. Según lo ordenado en el Acuerdo 008 de la CRES la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, no es cubierta por las EPS. Esto, no sólo para drogadictos, sino también para personas de la tercera edad y discapacitados, entre otros.
60. ¿La EPS cubre los filtros que ordenan para los anteojos?
Según el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, los lentes para anteojos con No. Según lo estipulado en el Acuerdo 008 de la CRES, los medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil, están excluidos del POS-S.
62. ¿La EPS cubre los medicamentos que se están ensayando en otras partes del mundo para enfermedades como el cáncer?
El Acuerdo 008 de 2009, estipula que los tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier enfermedad, no se encuentran incluidos en el POS y por lo tanto no los cubren las EPS.
63. ¿Los pañales que requieren las personas en estado vegetativo los autoriza la EPS?
No. Tal como se consigna en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES, las EPS-S no están en la obligación de cubrir los pañales para niños y adultos, independientemente del motivo por el cual los necesiten.
64. ¿Los sustitutos del azúcar que recomiendan para diabéticos están incluidos en el POS?
Ningún edulcorante (sustituto del azúcar), como tampoco los sustitutos de la sal, está cubierto por la EPS-S.
65. ¿Los tratamientos o curas de reposo o del sueño los cubre la EPS?
No, estos servicios están excluidos del POS-S.
66. ¿Los zapatos ortopédicos ordenados por el ortopedista los cubre el POS?
No. Ni los zapatos ortopédicos, ni las plantillas están contemplados como servicios incluidos en el POS-S.
67. ¿La EPS cubre las toallas higiénicas para una paciente que espera una cirugía de la matriz y presenta sangrados
permanentes?
No, estos insumos están explícitamente excluidos del POS-S.
68. ¿La EPS cubre los lentes de contacto?
Tanto los lentes de contacto, como los líquidos correspondientes no están incluidos en el POS, tal como lo estipula el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
69. ¿Si un usuario presenta problemas de la piel, la EPS le suministra el maquillaje o base especial?
Ningún artículo cosmético, como la base enunciada, los cubre el POS-S,como tampoco los tratamientos capilares, champús de cualquier tipo,jabones, cremas hidratantes, ni cremas antisolares o para las manchas en la piel.
70. ¿Qué le cubre el POS a los pacientes terminales?
A los pacientes terminales el POS-S les cubre todos los medicamentos,servicios médicos y prestaciones de salud necesarios para el manejo psicológico, el manejo del dolor y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento incluidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
71. ¿El POS cubre tratamientos con medicamentos para la obesidad?
Las pastillas o “Medicamentos anorexígenos”, están excluidos del POS-S.
72. Si un paciente que bajó de peso después de hacer dieta desea que le quiten la piel que le quedó sobrando, ¿la EPS le cubre esa cirugía?
Este glosario surge como parte de uno de los productos de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y contiene las definiciones de palabras y explicación de algunos de los términos técnicos contenidos en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.
Términos y su definición:
Acuerdo 008/2009
El Acuerdo 008 de 2009 contiene el Plan Obligatorio de Salud (POS) y se constituye en un instrumento para la atención adecuada en la prestación de los servicios de salud que cada EPS suministrará a través de su red de prestadores de servicios de salud y demás proveedores, a los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, dentro del territorio nacional en los términos legales definidos para tal fin.
Alto Costo
Se refiere a eventos o servicios que representan una alta complejidad técnica en su manejo, un costo elevado y una baja ocurrencia.
Atención ambulatoria
Modalidad de atención en la cual toda actividad, procedimiento o intervención se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente.
Atención hospitalaria
Modalidad de atención que requiere la internación del paciente según el criterio médico del profesional tratante.
Atención integra
Conjunto de actividades y procedimientos que se complementan entre sí para lograr la atención más adecuada en cada caso.
Ayudas diagnósticas
Son una serie de exámenes y procedimientos que permiten al profesional de la salud tener un diagnóstico más acertado sobre la salud del paciente.
Beneficiarios
Son beneficiarios los miembros del grupo familiar del cotizante constituido por:
1. El cónyuge.
2. A falta de cónyuge, la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años.
3. Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado.
4. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado.
5. Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado.
6. Los hijos del cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales 3 y 4 del presente artículo.
7. A falta de cónyuge o de compañero (a) permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de este.
Cirugía
Procedimiento en el que se utilizan las manos y los instrumentos por ellas manejados, para realizar un tratamiento consistente en incidir, suturar, extirpar o modificar algún tejido u órgano del cuerpo humano.
de la atención, es decir, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación.
Consulta Odontológica
Valoración realizada por un odontólogo y que incluye historia clínica,toma de signos vitales, examen físico y plan de tratamiento, en cualquier fase de la atención, es decir, promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación.
Cotizantes
Son cotizantes: a) Todas aquellas personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo a cualquier empresa o entidad que se rija por las normas colombianas. Esto incluye aquellas personas que presten sus servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país.b) Los servidores públicos.c) Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos; tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios. d) Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el país,que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores; a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.e) Los cónyuges o compañeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el régimen de seguridad social en salud de conformidad con lo establecido en el Artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y que reúnen alguna de las características anteriores.
Comité Técnico Científico
los afiliados, para la evaluación de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS).
CRES
Sigla empleada para referirse a la Comisión de Regulación en Salud.
Diagnóstico o Impresión Diagnóstica
Es la conclusión a la que se llega con base en los resultados después de elaborar la historia clínica, el examen físico y/o actividades complementarias; en la cual se expresa la presencia o ausencia de un síndrome o enfermedad. Esto constituye la base de un tratamiento y está acorde con la clasificación de las enfermedades definidas por la normatividad vigente.
Enfermedad o Patología
Es un proceso y estado que resulta de una afección de cualquier ser vivo y está caracterizado por una alteración en el estado de salud.
EPS
Sigla empleada para referirse a las Entidades Promotoras de Salud.
EPS-S
Sigla empleada para referirse a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.
Estabilizar
Se refiere a la recuperación de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria) de una persona con el mínimo riesgo de muerte o complicación; esto no necesariamente quiere decir que los signos vitales se acerquen a la normalidad, ni que se resuelva en forma definitiva el trastorno que generó la situación.
Exclusión
Se refiere a los servicios en salud que están fuera del Plan de Beneficios,los que no hacen parte de su contenido. cualquier extensión en manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo o zona ano-genital.
1. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
2. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y/o químicas.
3. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.
4. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y mayores de 60 años, o por tener otras enfermedades moderadas severas y/o paciente en estado crítico previo.
Hospital Día
Centro donde el paciente afiliado o beneficiario del Régimen Contributivo, o afiliado menor de 18 años afiliado al Régimen Subsidiado,pasa el día. Allí lo atienden en consulta y le realizan terapias el médico psiquiatra, el terapeuta ocupacional y/o sicólogo, entre otros. El paciente duerme en su casa y va al hospital o clínica durante el día (el tiempo que ordene el médico).
IPS
Sigla utilizada para referirse a las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Médico Tratante
Médico general o especialista, responsable de la atención del paciente.
POS
Sigla para referirse al Plan Obligatorio de Salud.
POS-C
Sigla para referirse al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo.
POS-S
Sigla para referirse al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
Prevención de la enfermedad o Protección Específica
Conjunto de servicios médicos, prestaciones de salud y medicamentos dirigidos a los individuos y/o a las familias cuya finalidad es actuar sobre factores de riesgo o condiciones específicas que generan la aparición de enfermedades y que están presentes en los individuos; tanto en el ámbito familiar y comunitario, como en el medio ambiente.
Promoción de la Salud o Fomento de la Salud
Son los servicios médicos, prestaciones de salud y medicamentos de carácter educativo e informativo, individual, familiar o colectivo, tendientes a crear o reforzar conductas y estilos de vida saludables. También, a modificar o suprimir aquellas que no lo sean, informar sobre los derechos, riesgos, factores protectores, enfermedades, servicios de salud y a promover y estimular la participación social en el manejo y solución de los problemas de salud.
Puerperio
El puerperio es el período que transcurre desde el final del parto hasta la recuperación de los órganos genitales y hormonas a su estado ordinario anterior al embarazo. Suele durar cuarenta días, es comúnmente conocido con el nombre de dieta.
Quimioterapia
La quimioterapia es -de forma general- cualquier tratamiento médico para las enfermedades, especialmente del cáncer; basado en la administración de sustancias químicas (fármacos, medicamentos).
Radioterapia
La radioterapia es -de forma general- cualquier tratamiento médico mediante radiaciones, y es especialmente utilizado para el cáncer.
Rehabilitación
Proceso para recuperar las capacidades mentales o físicas perdidas a consecuencia de una lesión o una enfermedad, con la finalidad de funcionar de manera normal o casi normal en materia de salud.
Tratamiento
Todas las prestaciones en salud, medicamentos y servicios médicos tendientes a modificar o desaparecer los efectos de la enfermedad o patología.
Trauma Mayor
Se considera como Trauma Mayor un paciente con lesión o lesiones graves provocadas por violencia exterior, y que para su manejo médico-quirúrgico se haga necesario realizar procedimientos y/o intervenciones terapéuticas múltiples y que cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alta complejidad y de alto costo.
